图片引用自消化内科高级疗程见一病例,学习资料。
GERD分为RE(反流性食管炎、糜烂性食管炎)和NERD(内镜阴性的胃食管反流病、非糜烂性食管炎)。1.病因及发病机制1.1抗反流屏障损伤:①LES(食管下括约肌)压力低下——无解剖学结构异常——食物、药物、某些激素;②LES周围结构作用减弱:食管裂孔疝,互为因果;③TLESR(一过性食管下括约肌松弛)——无解剖学异常;1.2食管廓清能力减低:病理性蠕动,结构异常继发;1.3食管黏膜屏障功能破坏:吸烟、饮酒、抑郁导致食管前、食管、食管后屏障功能减弱,导致胃酸、胃蛋白酶、胆盐、胰酶进一步加重损伤;1.4反流物对食管黏膜攻击作用:非结合胆盐、胰酶;1.5胃、十二指肠运动异常:胃肠的动力、张力异常,解剖学异常(贲门);1.6食管感觉异常:感觉过敏(NEED更为明显);1.7其他因素:婴儿、妊娠、肥胖,硬皮病、糖尿病、腹水、高胃酸分泌状态,焦虑、抑郁、强迫症(内源性心身因素、免疫和内分泌异常);1.8幽门螺杆菌感染:无关;1.9NERD机制:①生理性反流伴食管敏感性增强;②病理性反流伴抵抗力增强;③非酸反流:糖尿病自主神经功能紊乱、心理疾病;1.10Barrett食管:①食管反流;②食管炎症、糜烂;③柱状上皮增生;④累及食管下段。2.病理2.1GERD:上皮增生、上皮损害、黏膜固有膜扩张充血,可见血管湖或出血、上皮内嗜酸性粒细胞、上皮内淋巴细胞、中性粒细胞浸润;黏膜糜烂、溃疡;2.2NERD:细胞间隙增宽(DIS);2.3Barrett食管:完全胃化生、不完全胃化生、不完全型肠化生(癌前病变)。3.临床表现3.1反流症状为主:反酸反食反胃嗳气;3.2反流物刺激食管引起的症状:胃灼热、胸痛、吞咽困难3.3食管外症状:咳嗽、哮喘、咽喉炎、龋齿、鼻窦炎、中耳炎3.4噫球症3.5并发症:上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管。20230209偃师未完待续
20230204偃师人民医院
CT检查见:面包夹心,血管穿行现象。20230117偃师人民医院
引用资料内容,仅供学习交流20230109洛阳
1.中年女性,主诉剑突下疼痛及干呕3天,详细病史询问及考虑到新冠用药,初步考虑慢性胃炎?消化性溃疡?查体右下腹压痛,肾区及输尿管区叩通阴性,修正思路阑尾炎?查腹部及阑尾区彩超提示阑尾肿大,诊断急性阑尾炎,收普外科住院。2.老年女性,家属电话询问,代诉剑突下隐痛、嘈杂3天,反复详细询问无基础病、患新冠口服解热镇痛药,无胸痛胸闷及恶心呕吐,一般情况尚可,考虑急性药物相关性胃炎?溃疡?嘱口服雷贝拉唑、莫沙必利及铝碳酸镁,约2小时后家属诉症状加重,急诊入院诊断急性心梗(多支病变)。3.老年女性,电话询问,代主诉下腹痛、停止排便及不排气4天,患新冠口服药,至门诊就诊,拍胸腹片提示下腹部粪气影,门诊给与654-2及雷贝拉唑口服,症状不缓解。嘱其灌肠通便,停6542-2,加用厚朴排气合剂、促动力药及通便药物;症状不缓解,复至门诊诊断急性阑尾炎穿孔,住普外科。详细的病史询问及全面、有重点的查体大约可解决60-70%的诊断问题。详细的病史询问可提供诊断的方向,全面有重点的查体可帮助验证初步诊断及进一步鉴别诊断。但是,家属提供的病史有时和我们的理解不是同一概念,尤其是老年人,心脑血管病史家属认为能吃能喝就认为无病,会给我们初步诊断一个虚假的基础,导致推论出问题,甚至导致常见病、多发病的漏诊。一定要查体,全面而有重点,选择特异性及敏感性高的检查、化验,协助做出正确的诊断。20230101洛阳既往的诊疗经过仅能作为诊断的参考,若按既往诊疗思维,就可能陷入错误,即使是高年资医师的诊断。视、触、叩、听加上舌(寒、热、虚、实)脉(位、数、形、势)合参,可以验证、修正、补充初步诊断。病例:30岁,吞咽不利1月,病史询问后考虑反流性食管炎,查体加舌脉(红略绛、数、皮肤湿润),细震颤,完善心电图、胃镜及甲功,提示窦性心律不齐、贲门松弛、亚临床甲亢,进一步询问长期口服美托洛尔,进一步检查食管钡餐,提示有反流征象,考虑内镜检查阴性的胃食管反流病(BERD)。常规用药(抑酸药、促动力药、辅以利咽药——半夏厚朴汤《金匮要略》——妇人喉中如有脔肉,半夏厚朴汤主之),3月后复查甲功及甲状腺彩超。20230126门诊体会。邪在胆,病在胃。脾胃分治,脾胃合治。20230128门诊收入一男性患者,59岁,以肠梗阻收入院,给与胃肠减压、灌肠通便等对症支持治疗,症状减轻,仍诉下腹部疼痛,完善全腹部CT检查,提示输尿管下段结石、输尿管扩张合并肾积水、小肠结肠扩张,急请泌尿外科会诊,转至泌尿外科手术治疗。对于中青年、病程短、无基础病的患者,多以一元论解释;对于老年患者,尽量一元论解释,若不能完全解释,需要多元论解释。20230131洛阳院内一护士咨询(未见病人)家属反复胸闷,按冠心病治疗效果不好,诉既往曾行冠脉造影检查,不规律用药,联系至本院心内科进一步检查以明确诊断及调整用药,结果出乎意料。视触叩听,缺一不可。20230206偃师呼吸与循环(心、肺)循环与肾内(心、肾)肝胆胰与胃肠(肝胆系、脾胃肠)20230210偃师感染、类白血病、白血病、Still病;肺栓塞合并甲亢;白塞病;布病;EB病毒感染导致多系统损害(长期腹泻、肝损伤、血液学异常、电解质紊乱)。20230213嗜酸性粒细胞性胃肠炎1例可分为:黏膜及黏膜下层型、肌层型、浆膜层型;需要进一步完善的检查:①电子胃镜检查及病理组织活检;②腹腔穿刺:常规、生化、细菌涂片及抗酸染色、细菌培养、脱落细胞学检测,必要时腹腔镜腹膜活检。20230216冠心病vs中央型肺癌vs肺栓塞治疗效果不佳,应该重新审视诊断,重复检查及化验,应考虑专业之外的诊断,进行特异性及敏感性高的相应检查,避免漏诊及误诊。常见病的难治性疾病存在,但是是少数,应重新进行诊断及鉴别诊断。20230217恶心、呕吐临床处理:除外急性右室下壁心肌梗死、泌尿系结石、急性脑血管疾病、耳鼻喉科疾病,而后肝胆、胰腺、胃肠道疾病;结合既往病史、现病史,查体及辅助检查、化验,一一鉴别。消化道出血:定性(是不是)、定量(出血量评估)、定部位(上或下、是否肝病相关)、定性质(撕裂、炎症、溃疡、肿瘤、异常发育\畸形血管)、定危险度(各种评估量表)。20230220偃师上消化道出血一定要除外急性胃粘膜病变,尤其是急性心脑血管病变应急所致。尤其是注意血常规的血红蛋白结果,网织红。病史询问:呕血量、鲜或暗、有无血块、混有食物、隔夜宿食。呼吸骤停——急性大面积脑梗压迫呼吸中枢心跳骤停——心电紊乱(心律失常)20230220恶心、呕吐与电解质紊乱,互为因果。查因应两条线并行:呕吐——1.中枢2.耳鼻喉科3.胃肠、肝胆胰;电解质紊乱——1.肺癌2.中枢3.肾上腺皮质功能渐退及其他内分泌危象20230221男,40余岁,以齿龈出血半年余入院,既往乙肝病史,未治疗,期间住院治疗,发现血三系减低,输注血小板,红细胞。入院下肢水肿,腹部胸部超声肝脏弥漫性病变,肝功正常,凝血功能正常,血小板4、血红蛋白45g/l、白细胞0.84,考虑血液病:MDS?20230226新乡贫血的诊断思路:1.红细胞破坏过多:溶血性疾病;2.红细胞生成不足:造血祖细胞异常、造血微环境异常——肿瘤、慢性感染、造血原料不足;3.红细胞丢失:急慢性失血、显性隐性失血——消化、呼吸、泌尿系统、中枢神经系统。20230315恶心、呕吐近期三例:1.青光眼引起心律失常、气喘、头痛2.右室下壁心梗死亡3.泌尿系结石、左肾积水、皮质分离20230324女性,中年,上腹痛伴恶心呕吐就诊,入院诊断急性胃肠炎,12小时后出现寒战寒热,体温39.1℃,查体右下腹压痛明显,诊断急性阑尾炎,外科会诊,急诊手术,阑尾化脓、穿孔,术后一天体温正常。20230422慢性腹泻:胃部疾病,肝胆疾病,胰腺疾病,肠道疾病(感染性、炎症性、肿瘤//渗透性、渗出性、分泌性、动力异常),系统性疾病。水样泻、脂肪泻……警惕慢性EB病毒感染。2023061523岁男性,以上腹部不适、胸闷1天就诊,查心电图、胸部CT正常,查体右下腹压痛,反跳痛可疑。,临床诊断急性阑尾炎,收普外科。中成药的联用,结合中医理论、现代医学,配伍……。腹痛的诊断套路,加动态及静态观念,器质与功能理念。
20221231学习
20221231
口苦为肝胆有火,口甘为脾有湿热,口酸为肝胃不和,口咸为肾虚水泛,口淡多清水为胃寒。待学习充分后,方剂随后补上。20221227洛阳
1.内科学腹痛章节是学习的基础,病理生理基础:躯体痛、内脏痛、牵涉痛及放射痛等;常见疾病、伴随症状、辅助检查、诊断及鉴别诊断、处理原则等。2.省医梁教授:3.4.5.理论联系实际、反复临床、不断实践,再学习、不断实践,周而往复,总结临床经验,提高临床诊断及鉴别诊断能力。20221227洛阳6.20221228洛阳7.20221228洛阳